Lesione della puleggia A2: protocollo di riabilitazione e ritorno all'arrampicata

Una lesione della puleggia A2 è una distorsione o una rottura del legamento che tiene i tendini flessori del dito aderenti alla base del dito. La maggior parte delle lesioni isolate della puleggia A2 guarisce bene senza chirurgia, se viene classificata correttamente, protetta per un breve periodo e poi ricaricata passo dopo passo. Questa guida spiega l'anatomia, i gradi di Schöffl, come si diagnostica la lesione e come si presenta un protocollo di riabilitazione a fasi per ciascun grado.

Scrivo da preparatore atletico, non da fisioterapista o medico. Prendi questo articolo come una mappa che ti aiuta a fare domande migliori, non come una diagnosi o un piano personale. Se vuoi prima il quadro generale, parti dalla nostra panoramica sugli infortuni alle dita in arrampicata.

Cos'è una lesione della puleggia A2?

Ogni dito ha due tendini flessori che corrono sul lato palmare. Sono tenuti vicini alle ossa da un tunnel di fasce robuste: cinque pulegge anulari (da A1 ad A5) e tre pulegge crociate (da C1 a C3). Senza di esse, ogni volta che pieghi il dito i tendini si staccherebbero dall'osso come la corda di un arco. Questo sollevamento si chiama bowstringing (effetto corda d'arco).

La puleggia A2 si trova sopra la falange prossimale, l'osso tra la nocca e l'articolazione centrale. A2 e A4 sono le pulegge più forti e anche le due che si infortunano più spesso in arrampicata (Larsson et al., 2022). La A2 dell'anulare è in assoluto la puleggia più comunemente infortunata (Kubiak et al., 2006).

Perché gli arrampicatori si infortunano alla A2

La causa principale è la presa arcuata. Con una presa a mano aperta il carico sulle pulegge è basso. In semi-arcuata l'articolazione centrale si piega a circa 90° e il carico sulle pulegge aumenta bruscamente. In arcuata piena, con il pollice sopra, la forza sulla A2 è stata stimata fino a 36 volte quella della mano aperta. Gli arrampicatori fanno passare abitualmente fino a circa 380 N (circa 38 kg) attraverso una singola A2, e un'improvvisa scivolata di un piede può darle un carico d'urto di circa 450 N (Larsson et al., 2022, che riassume lavori precedenti).

Ecco perché la storia classica è una tacca tirata forte, un piede che parte e uno schiocco o un dolore acuto alla base del dito.

I gradi di lesione delle pulegge (classificazione di Schöffl)

Il sistema di classificazione usato dalla maggior parte dei clinici viene da Volker Schöffl e colleghi, che hanno esaminato in modo prospettico 604 arrampicatori infortunati. Le lesioni delle pulegge rappresentavano il 20% di tutti gli infortuni. Su 122 lesioni delle pulegge, il 39% era di grado 1, il 25% di grado 2, il 30% di grado 3 e il 6% di grado 4 (Schöffl et al., 2003).

I gradi da 1 a 3 rispondono bene al trattamento conservativo. Le lesioni di grado 4 richiedono la chirurgia (Schöffl et al., 2003).

Sintomi di una lesione della puleggia A2

• Dolore sul lato palmare alla base del dito, sopra la falange prossimale.
• Uno schiocco o uno scatto avvertito o sentito durante un movimento duro, spesso su una tacca o con un piede che scivola.
• Dolorabilità quando premi sulla puleggia, e gonfiore nei primi giorni.
• Dolore in arcuata, mentre la presa a mano aperta spesso fa meno male.
• Nelle rotture più gravi, bowstringing: il tendine si solleva visibilmente dall'osso quando pieghi il dito contro resistenza.

Uno schiocco non significa automaticamente una rottura completa, e l'assenza di uno schiocco non la esclude. I soli sintomi non permettono di distinguere i gradi in modo affidabile.

Come si diagnostica? Perché l'ecografia è importante

Il clinico parte da anamnesi ed esame obiettivo. Il bowstringing clinico è un segno utile, ma per caratterizzare la lesione servono gli esami di imaging. L'ecografia è molto sensibile e specifica per le lesioni delle pulegge ed è raccomandata come primo esame di imaging. La risonanza magnetica è l'alternativa se l'ecografia non è conclusiva (Miro et al., 2021). L'esame misura la distanza tra tendine e osso mentre il dito è flesso contro resistenza: più la puleggia è lesionata, più il tendine si allontana.

Avere un grado è importante perché protocollo e tempi cambiano molto tra una distorsione di grado 1 e una rottura di grado 3. Se non riesci a fare un'ecografia, un fisioterapista esperto di arrampicatori può comunque guidarti, ma tratta una sospetta rottura come una rottura finché non si dimostra il contrario.

Protocollo di riabilitazione della puleggia A2: l'approccio a fasi

Lo schema pubblicato è semplice: proteggere la puleggia per un periodo che dipende dal grado, poi recuperare il movimento, poi caricare in modo progressivo, poi tornare ad arrampicare. Ehiogu, Schöffl e Jones (2023) sostengono che la riabilitazione dopo una rottura di puleggia debba basarsi sui principi della preparazione atletica: il tessuto si adatta a un carico fatto progredire con attenzione. Larsson et al. (2022) arrivano a una conclusione simile: il nastro è un'aggiunta, e l'attenzione principale va al carico progressivo dei tessuti attraverso l'esercizio.

Protezione e tempi per grado

Lo schema di trattamento di Schöffl, come riassunto nelle revisioni successive, è questo. I tempi esatti variano da persona a persona.

Per sapere quanto ci vuole con ogni grado per tornare ad arrampicare pienamente, vedi la nostra guida ai tempi di guarigione della puleggia A2.

Fase 1: Proteggere (dai primi giorni a circa due settimane)

• Smetti di arrampicare e di allenarti alla trave con la mano infortunata.
• Usa il tutore, l'anello o il nastro che ti prescrive il clinico. Per il grado 1 di solito non c'è alcuna immobilizzazione.
• Movimenti delicati e indolori delle dita come consigliato, per limitare la rigidità.
• Continua ad allenare tutto il resto: gambe, core, l'altro braccio, e le trazioni con cinghie o ganci che tengono le dita infortunate fuori dal carico.

Fase 2: Recuperare il movimento e iniziare un carico leggero

Finita la fase di protezione, l'obiettivo è un'ampiezza di movimento completa e confortevole. Un approccio pubblicato prevede circa una settimana di lavoro sulla mobilità dopo l'immobilizzazione, seguita da lavoro isometrico su una trave quando quel movimento è indolore (Kubiak et al., 2006). Qui carico precoce significa poco sforzo: pensa a strette leggere, sospensioni con i piedi a terra o un blocco sollevato da terra, con presa a mano aperta.

Fase 3: Carico progressivo

È qui che il punto di vista della preparazione atletica aiuta di più. Cambia una variabile alla volta:

1. Prima il carico, a mano aperta. Aumenta a piccoli passi il peso su un blocco da sollevare o la quota di peso corporeo in una sospensione assistita.
2. Poi la posizione della presa. Passa dalla mano aperta a una semi-arcuata leggera. L'arcuata piena viene per ultima, se mai.
3. Poi la dimensione della tacca. Scendi a tacche più piccole solo quando quelle più grandi risultano normali con un carico discreto.
4. Poi velocità e impatto. Prese dinamiche e carichi tipo campus vanno proprio alla fine.

Usa i sintomi come guida. Una leggera percezione che si attenua in fretta di solito è tollerabile. Se il dolore peggiora chiaramente durante la sessione, o il dito è più dolente o gonfio la mattina dopo, torna indietro di un passo. Il sollevamento isometrico da terra è comodo perché controlli esattamente il carico. La nostra guida alla trave per principianti tratta configurazioni a basso carico adatte anche a questa fase.

Fase 4: Ritorno all'arrampicata

Riparti da prese grandi e pendenze facili, con il dito fasciato. Evita le posizioni di presa che causano dolore e stai lontano dall'arcuata chiusa (piena) nella prima fase di ritorno (Kubiak et al., 2006). Costruisci il volume prima dell'intensità: prima più arrampicata facile, poi movimenti più duri, poi tacche piccole. Un buon riscaldamento per l'arrampicata fa parte del protocollo, non è un extra facoltativo.

Taping e tutori: cosa dicono le evidenze

Il nastro è il supporto più usato dagli arrampicatori, ma le evidenze sono più deboli di quanto molti si aspettino.

• L'H-tape riduce il bowstringing. In arrampicatori con rotture della A2 o della A2/A3, il metodo H-tape ha ridotto la distanza tendine-osso del 16%, mentre gli altri metodi di taping testati no. Nelle dita con lesioni di puleggia pregresse, l'H-tape ha migliorato la forza in posizione arcuata del 13%, ma non in posizione di sospensione (Schöffl I et al., 2007).
• Il quadro delle revisioni è prudente. Una revisione sistematica del 2022 ha trovato evidenze di certezza da bassa a moderata che il taping riduca il bowstringing di circa il 15-22%. Le evidenze su dolore, ritorno allo sport e protezione dalla rottura sono state giudicate basse o molto basse. Gli studi su cadavere non hanno mostrato differenze nella forza necessaria a rompere la A2 con o senza nastro (Larsson et al., 2022).
• Anelli per le rotture complete. Il protocollo di Schöffl usa un anello termoplastico per le lesioni di grado 3, e il trattamento conservativo può includere l'H-tape e un tutore protettivo per la puleggia (Miro et al., 2021).

Quindi il nastro è un supporto ragionevole durante la riabilitazione e il primo ritorno, soprattutto dopo una rottura. Non dovrebbe essere il motivo per tornare prima sulle tacche dure. Per la tecnica vera e propria, vedi come fasciare le dita per arrampicare.

Checklist per il ritorno all'arrampicata

Non esiste ancora una batteria di test validata per le lesioni delle pulegge. Dal punto di vista della preparazione atletica, questi sono punti di controllo sensati da discutere con il tuo clinico prima di tornare ad arrampicare duro:

• Ampiezza di movimento del dito completa e indolore.
• Nessuna dolorabilità sulla puleggia nelle attività quotidiane.
• Carico confortevole a mano aperta e in semi-arcuata con un carico significativo, senza peggioramento dei sintomi il giorno dopo.
• Forza del lato infortunato vicina a quella del lato sano nello stesso test, come un sollevamento di blocco o una sospensione con la stessa presa.
• Diverse sessioni di arrampicata facile e moderata senza riacutizzazioni.
• Per le lesioni di grado 3 e 4, il via libera del clinico curante, idealmente dopo un'ecografia di controllo.

La buona notizia: nella casistica di Schöffl, circa il 90% degli arrampicatori con lesioni di grado da 1 a 3 era tornato allo sport dopo tre mesi (Larsson et al., 2022). Le lesioni di grado 3 richiedono semplicemente più tempo delle distorsioni di grado 1, quindi valuta i tuoi progressi in base al tuo grado, non al piccolo fastidio di un amico.

Segnali d'allarme: quando rivolgersi a un chirurgo della mano

Rivolgiti rapidamente a un medico, idealmente un chirurgo della mano o un medico dello sport che conosca gli arrampicatori, se:

• Vedi il bowstringing: il tendine si solleva visibilmente dall'osso quando pieghi il dito.
• Potrebbe essere coinvolta più di una puleggia, per esempio dolore lungo gran parte del dito dopo un forte schiocco.
• Non riesci a piegare o a distendere completamente il dito, oppure resta piegato.
• Gonfiore ed ematoma sono estesi, o il dolore è forte a riposo.
• Compaiono intorpidimento o formicolio nel dito.
• Il dolore non migliora chiaramente con un riposo relativo ragionevole.
• Chi arrampica è un bambino o un adolescente. Il dolore alle dita negli arrampicatori in crescita può essere una lesione della cartilagine di accrescimento e richiede un controllo medico.

Le rotture multiple di pulegge (grado 4) si trattano chirurgicamente, seguite da un'immobilizzazione iniziale e da un trattamento funzionale precoce con protezione esterna della puleggia (Schöffl et al., 2003). I tempi contano, quindi non aspettare settimane per far controllare una sospetta rottura multipla.

Come ridurre il rischio di un'altra lesione della A2

• Riscalda le dita gradualmente prima di tirare forte in arcuata.
• Usa mano aperta e semi-arcuata come prese predefinite; tieni l'arcuata piena per quando serve davvero. La nostra guida ai tipi di prese in arrampicata mostra quale presa è adatta a quale appiglio.
• Aumenta il carico dell'allenamento delle dita a piccoli passi, mai più variabili insieme.
• Fai particolare attenzione sulle tacche piccole con appoggi scarsi, dove una scivolata del piede può dare un carico d'urto al dito.
• Bilancia il volume di trazione con lavoro di forza generale, come l'allenamento degli antagonisti.

Le lesioni delle pulegge sono comuni, ma la maggior parte delle lesioni isolate della A2 recupera bene. Fatti dare un grado, rispetta la fase di protezione, poi costruisci il carico con pazienza. La riabilitazione è noiosa per definizione, ed è proprio questo che la fa funzionare.

Domande frequenti

Qual è il miglior protocollo di riabilitazione per la puleggia A2?

Non esiste un unico protocollo dimostrato come il migliore. Lo schema più citato viene da Schöffl e colleghi: classificare la lesione con l'ecografia, proteggerla per un periodo che dipende dal grado, poi caricarla in modo progressivo finché non riesci ad arrampicare normalmente. Un commento clinico del 2023 sostiene che questo carico debba seguire i normali principi della preparazione atletica. Un fisioterapista che conosce l'arrampicata può adattare i dettagli a te.

Posso arrampicare con una lesione della puleggia A2?

Non duro, e non nella prima fase. Gli schemi di trattamento pubblicati prevedono da qualche giorno a due settimane di protezione, poi alcune settimane di terapia funzionale prima di tornare ad arrampicare. Quando riprendi, parti da prese grandi con presa a mano aperta e stai lontano dall'arcuata piena fino alle fasi finali della riabilitazione.

Il taping aiuta con una lesione della puleggia A2?

Forse un po'. Gli studi mostrano che il taping, soprattutto il metodo H-tape, può ridurre il bowstringing del tendine, e in uno studio l'H-tape ha migliorato la forza in arcuata in dita già infortunate. Gli studi su cadavere non hanno trovato un aumento della forza necessaria a rompere la puleggia, quindi il nastro è un supporto durante la riabilitazione, non un'armatura.

Quando una lesione della puleggia A2 va operata?

La classificazione di Schöffl riserva la chirurgia soprattutto alle lesioni di grado 4: più pulegge rotte, oppure una rottura associata ad altri danni nel dito. Un bowstringing evidente dopo uno schiocco, o un dito che non riesci a piegare o distendere completamente, va fatto vedere rapidamente a un chirurgo della mano.

Fonti

1. Schöffl V, Hochholzer T, Winkelmann HP, Strecker W. Pulley injuries in rock climbers. Wilderness Environ Med (2003)
2. Larsson R, Nordeman L, Blomdahl C. To tape or not to tape: annular ligament (pulley) injuries in rock climbers, a systematic review. BMC Sports Sci Med Rehabil (2022)
3. Ehiogu UD, Schöffl V, Jones G. Rehabilitation of Annular Pulley Injuries of the Fingers in Climbers: A Clinical Commentary. Curr Sports Med Rep (2023)
4. Miro PH, vanSonnenberg E, Sabb DM, Schöffl V. Finger Flexor Pulley Injuries in Rock Climbers. Wilderness Environ Med (2021)
5. Schöffl I, Einwag F, Strecker W, Hennig F, Schöffl V. Impact of taping after finger flexor tendon pulley ruptures in rock climbers. J Appl Biomech (2007)
6. Kubiak EN, Klugman JA, Bosco JA. Hand injuries in rock climbers. Bull NYU Hosp Jt Dis (2006)